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人間はミスをすることを前提に仕組化せよ

人間は失敗だらけです。ミスだらけです、システムエラーとは言いますが、所詮、システムを作る人間が間違っているだけの話です。機械が故障したのといいますが、点検を行った人間の責任です。車が言うことを聞かなかったと80歳を超えた老人は車のせいにしたがります。しかし概ね自分の体が言うことを聞かなくなっただけです、事故を起こしても挙句の果てにはパーキンソン病で逃げられますかね、上級国民は。いずれにしてもどんなエラーもヒューマンエラーにつきます。

 

どんなに機械を完璧に作っても誤作動は避けられません。従い、システムを構築する際には、コンピューターの誤作動を想定しなければなりません。しかし多くの場合、その誤作動を想定せずにシステムを構築しようとしますから、中々エラーはなくならないのです。そして人間は「システムエラー」のせいにします。確かに目の前で起きている現象は「システムエラー」でしかありません。しかしもとはと言えば、どんな機会でも誤作動は怒るということを問うていしてシステムを作らなかった人間の判断ミスが原因です。そこに気づかない限り、いくら時間とお金をかけてシステムを改良したところで、永遠にシステムエラーはなくなりません。

 

また、どんなに完璧なシステムを構築したとしても、それを運営する人間がミスをすればシステム全体にダメージを与え、致命的な事故に発展するケースはいくらでもあります。作る方も保守も、人間がかかわっている限り、そこで生じるエラーの原因は全て人間のミスでしかありません。

 

当然、人間は間違うものだ、ということを前提にしすぎて、人間なんか信用できるかという人間の存在を無視して作ったシステムでは、事故や失敗を防ぐことはできません。最近飛行機もコンピューターによる自動制御の割合が多くはなっているでしょうが、操縦システムが人間よりコンピューターの操作を優先するように設計してしまうと、これまた、事故の原因になります。確かに緊急事態に陥ると人間はパニックになって正常な判断能力を失うことは間違いありません。ですがコンピューターの方が常に正しいと思い込むのもまた問題というわけです。このシステムエラーも、元をたどれば、人間を信用せずにコンピューター絶対のシステムを作り運営をしていた、運営元の、設計元の問いっても良いのでしょうが、その根本的な考え方の間違いです。つまりヒューマンエラーと言ってもよいでしょう、人間はミスをするものだと考えるまでは正しいのですが、どんな完璧なシステムでもそれを誤って操作してしまうのも人間であり、誤操作をした場合には警告を発して、事故を防ぐシステムを作るべきでした。つまりシステムエラーを防ぐうえで重要なことは官ぺぃなシステムを作ることではなく、人間がエラーをしないように、そしてエラーをしたときには善後策が打てるようなシステムを作ること、人間はミスをすることを前提にしたシステム運営をすることなのでしょう。

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